Accident d'un avion Airbus A340-313 d'Air France
Toronto, Canada

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02 Août 2005

Mis à jour le 30 Janvier 2010

L'Airbus A340-313 d'Air France immatriculé F-GLZQ, de numéro de série 0289, quitte Paris en France à 11 h 53, temps universel coordonné (UTC), pour effectuer le vol 358 d'Air France (AFR358), une liaison à horaire fixe à destination de Toronto (Ontario). À bord se trouvent 297 passagers et 12 membres d'équipage. Avant de partir, l'équipage obtient les prévisions météo à l'arrivée qui font état d'un risque d'orages. En approche sur Toronto, l'équipage de conduite est avisé de retards dus au mauvais temps. En approche finale, l'équipage est avisé que l'équipage d'un avion qui vient de se poser a signalé que le freinage était mauvais. Le radar météorologique d'AFR358 montre de fortes précipitations qui atteignent la piste par le nord-ouest. À quelque 200 pieds au-dessus du seuil de piste, lors de l'approche ILS (système d'atterrissage aux instruments) de la piste 24L, avec le pilote automatique et la poussée automatique débrayés, l'avion dévie de sa trajectoire pour se retrouver au-dessus de la trajectoire de descente, et la vitesse sol se met à augmenter. L'avion franchit le seuil de piste à quelque 40 pieds au-dessus de la trajectoire de descente.

Lors de l'arrondi, l'avion traverse une zone de forte pluie, et le contact visuel avec la piste est fortement réduit. Il y a de nombreux éclairs, notamment en bout de piste. L'avion touche des roues à quelque 3800 pieds au-delà du seuil de piste. L'inversion de poussée est sélectionnée environ 12,8 secondes après l'atterrissage et l'inversion maximale est sélectionnée 16,4 secondes après le toucher des roues. L'avion ne peut faire un arrêt complet sur la piste de 9000 pieds et sort en bout de piste à une vitesse sol d'environ 80 noeuds. L'avion finit sa course dans un ravin à 20 h 2 UTC (16 h 2, heure avancée de l'Est) et prend feu. Tous les passagers et membres d'équipage réussissent à évacuer l'appareil avant que le feu n'atteigne les voies d'évacuation. Deux membres d'équipage et 10 passagers sont grièvement blessés lors de l'accident et de l'évacuation.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

• L'équipage de conduite a effectué une approche et un atterrissage au milieu d'un violent orage où les conditions changeaient rapidement. Air France ne disposait d'aucune procédure quant à la distance à respecter par rapport aux orages en approche et à l'atterrissage, ce qui ne contrevenait toutefois pas à la réglementation.
• Après le débrayage du pilote automatique et de la poussée automatique, le pilote aux commandes (PF) a augmenté la poussée à la suite d'une diminution de la vitesse aérodynamique et d'une impression d'enfoncement de l'avion. L'augmentation de puissance a contribué à un accroissement de l'énergie de l'avion qui a alors dévié au-dessus de la trajectoire de descente.
• Vers 300 pieds au-dessus du sol (agl), le vent de surface a commencé à passer d'une composante de vent de face à une composante de vent arrière de 10 noeuds, ce qui a augmenté la vitesse sol de l'avion et modifié tangiblement sa trajectoire de vol. L'avion a franchi le seuil de piste à quelque 40 pieds au-dessus de la hauteur normale de franchissement du seuil.
• À l'approche du seuil de piste, l'avion a pénétré dans de la pluie diluvienne, et la visibilité vers l'avant a été fortement réduite.
• Alors que l'avion approchait du seuil de la piste, l'équipage de conduite a donné la priorité à l'atterrissage, croyant qu'il n'était plus possible de faire une remise des gaz en toute sécurité.
• L'avion a fait un atterrissage long parce qu'il a flotté en raison de sa vitesse excessive au-dessus du seuil de piste et parce que la pluie intense et les éclairs ont rendu le contact visuel avec la piste très difficile.
• L'avion a touché des roues à quelque 3800 pieds au-delà du seuil de la piste 24L, ce qui lui laissait quelque 5100 pieds pour s'immobiliser sur la piste. L'avion est sorti en bout de piste à une vitesse d'environ 80 noeuds, est tombé dans un ravin et a été détruit par l'incendie qui a suivi.
• La sélection des inverseurs de poussée a été retardée, tout comme l'application subséquente de la poussée inverse maximale.
• Pendant la course à l'atterrissage, le pilote non aux commandes (PNF) n'a pas fait les annonces standard concernant les déporteurs et les inverseurs de poussée, ce qui a ajouté au retard du PF à sélectionner les inverseurs de poussée.
• Comme la piste était contaminée par de l'eau, la force du vent traversier au moment du toucher des roues dépassait les limites de l'avion à l'atterrissage.
• Le plan de vol opérationnel ne comprenait aucune distance d'atterrissage sur piste contaminée à l'aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ).
• Malgré les messages d'observation météorologique régulière pour l'aviation (METAR) qui annonçaient des orages à CYYZ à l'heure d'arrivée prévue, l'équipage n'a pas calculé la distance d'atterrissage nécessaire sur la piste 24L. En conséquence, l'équipage n'était pas conscient de la marge d'erreur que présentait la piste d'atterrissage ni du fait que cette marge avait été éliminée dès l'apparition du vent arrière.
• La zone située dans les 150 mètres au-delà de l'extrémité de la piste 24L respectait les normes du document intitulé Aérodromes - Normes et pratiques recommandées (TP 312F), mais la topographie du relief au-delà de ce point, dans le prolongement de l'axe de piste, a contribué aux dommages de l'avion et aux blessures de l'équipage et des passagers.
• La pluie diluvienne a dilué la mousse utilisée par les pompiers et a rendu la mousse moins efficace pendant les opérations de lutte contre l'incendie. L'incendie alimenté par le carburant a détruit la plus grande partie de l'avion.

Faits établis quant aux risques

• En l'absence de lignes directrices claires sur la façon d'exécuter des approches dans du temps convectif, la probabilité est plus grande que les équipages continuent de faire des approches dans de telles conditions, d'où une augmentation des risques d'accident en approche et à l'atterrissage.
• La politique voulant que seul le commandant de bord puisse décider d'effectuer une approche interrompue risque d'augmenter la probabilité qu'une situation dangereuse ne soit pas reconnue à temps, ce qui risque d'augmenter le temps qu'il faudrait autrement pour faire une approche interrompue.
• Bien qu'il n'ait pu être établi si l'utilisation du système chasse-pluie aurait permis d'améliorer la visibilité vers l'avant dans la pluie diluvienne, l'équipage de conduite ne disposait pas de renseignements suffisants sur les possibilités et le fonctionnement d'un tel système, et il n'a pas envisagé de l'utiliser.
• Les renseignements auxquels ont accès les équipages de conduite en approche initiale dans du temps convectif ne les aident pas de façon optimale à se faire une idée claire du temps qu'ils risquent de rencontrer plus loin en approche.
• Lors d'une approche dans du temps convectif, il se pourrait que les équipages se fient à tort au contrôle de la circulation aérienne (ATC) pour leur suggérer ou leur ordonner d'atterrir ou non.
• Certains pilotes pensent que l'ATC va fermer l'aéroport si les conditions météorologiques rendent les atterrissages dangereux, mais l'ATC ne dispose pas d'un tel mandat.
• Les renseignements sur le vent provenant des systèmes de mesure au sol (anémomètres) jouent un rôle capital dans l'atterrissage en toute sécurité des avions. La redondance du système devrait empêcher que la défaillance d'un seul élément entraîne une perte totale des renseignements pertinents sur le vent.
• Les batteries pour l'alimentation électrique de secours du système de sonorisation cabine et du système d'alarme d'évacuation sont situées dans le compartiment avionique. Un système et/ou un emplacement moins vulnérables augmenteraient les chances que les systèmes de sonorisation cabine et d'alarme d'évacuation d'urgence continuent de fonctionner après un accident offrant des chances de survie.
• Le PNC n'a pas donné l'ordre d'adopter la position de sécurité pendant la situation d'urgence imprévue. Bien qu'il n'ait pu être établi si certains passagers avaient été blessés pour cette raison, les recherches montrent que la position de sécurité minimise le risque de blessures chez les passagers.
• Les notices de sécurité fournies aux passagers qui voyagent dans le poste de pilotage des A340-313 d'Air France (les inspecteurs ou passagers assis sur les sièges prévus à cet effet derrière les places pilote et copilote) ne comportent aucun pictogramme décrivant les fenêtres issues de secours, les cordes de descente ou le panneau d'évacuation se trouvant dans la porte du poste de pilotage.
• Rien n'indique clairement que certains toboggans ont deux lignes d'évacuation. En conséquence, ces toboggans ont été essentiellement utilisés comme des toboggans à une seule ligne d'évacuation, ce qui a probablement ralenti l'évacuation, même si ce fait n'est pas considéré comme un facteur contributif aux blessures des passagers.
• Tous les passagers ont réussi à évacuer l'avion, mais le fait que près de 50 % d'entre eux ont récupéré leurs bagages à main a gêné l'évacuation.

Autres faits établis

• Rien n'indique que l'état de santé du commandant de bord ou la fatigue aient joué un rôle dans l'accident.
• Pendant la croisière, l'équipage n'a pas demandé de prévisions d'aérodrome (TAF) à long terme. Cela n'a eu aucune conséquence sur le dénouement des événements, puisque les prévisions météorologiques de CYYZ n'ont pas beaucoup varié par rapport aux renseignements que l'équipage avait reçus avant de partir et que l'équipage a reçu des mises à jour des METAR de CYYZ et de l'aéroport international de Niagara Falls (KIAG).
• La possibilité de déroutement a amené l'équipage de conduite à vérifier la météo de divers terrains de dégagement et à faire les calculs de carburant. Bien que cela ait demandé beaucoup de temps et d'énergie, rien n'indique que cela soit inhabituel pour ce genre de vol ou que cela ait surchargé l'équipage de conduite.
• La décision de poursuivre l'approche est caractéristique de la pratique normale dans l'industrie, en ce sens que l'équipage pouvait s'en tenir à son intention d'atterrir tout en se gardant la possibilité d'interrompre l'approche s'il estimait que les conditions devenaient dangereuses.
• Rien n'indique que des renseignements provenant d'un radar météorologique de l'ATC plus perfectionné, à supposer qu'ils aient été disponibles et communiqués à l'équipage, auraient pu faire revenir l'équipage sur sa décision de poursuivre l'atterrissage.
• L'enquête n'a pas révélé pourquoi la porte L2 s'est ouverte avant l'arrêt complet de l'avion.
• Rien n'indique que l'avion ait été frappé par un éclair.
• Rien n'indique que l'avion ait traversé une zone de cisaillement du vent en approche ou à l'atterrissage.
• Les sièges de l'équipage de conduite sont certifiés en vertu d'une norme inférieure à celle applicable aux sièges de cabine, ce qui peut avoir contribué aux blessures du commandant de bord.