Accident d'un avion Tupolev TU-154M de la Polish Air Force
Smolensk, Russie -
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Le Tupolev 154M opéré par l’armée de l’air polonaise avait décollé de Warszawa (Pologne) à destination de Smolensk (Russie). 88 passagers et 8 membres d’équipage avait pris place à bord, dont le président polonais Lech Kaczynski. L’appareil a été détruit lorsqu’il s’est écrasé durant son approche sur l’aéroport de Smolensk. Les 96 personnes à bord ont été tuées.
Les conditions météos à Smolensk étaient mauvaises au moment de l’accident, avec un épais brouillard. Durant son approche sur l’aéroport, les contrôleurs aériens ont informé l’équipage du Tupolev de la mauvaise visibilité (400 mètres de visibilité étaient annoncés) et lui ont recommandé de se dérouter sur un autre aéroport. L’équipage a répondu qu’il allait faire une tentative d’atterrissage, et se dérouter s’il n’arrivait pas à se poser. L’approche a été réalisée en pilote automatique et l’autothrust.
18 seconds avant l’impact avec le premier obstacle, les calculateurs de l’avion ont détecté le risque de collision avec le sol, ce qui a déclenché une alarme dans le cockpit. 5 secondes avant l’impact, l’équipage a décidé de remettre les gaz et le pilote automatique a été déconnecté. Mais l’avion a percuté à ce moment un premier obstacle à 40 mètres à gauche de l’axe de piste, et 1100 mètres avant le seuil de piste. A cette distance, sur un plan d’approche standard à 3°, l’avion aurait du se trouver à une hauteur de 60 mètres (200 ft). Le troisième impact a été la collision de l’aile gauche avec un arbre de 8 mètres de haut, avec un tronc de 30 à 40 cm de diamètre, à 840 mètres du seuil de piste et 80 mètres à gauche de l’axe. Ce troisième impact a été fatal : l’aile gauche s’est brisée, et l’avion s’est retourné et s’est écrasé 5 secondes plus tard. L’épave a été retrouvée vers 350 à 500 mètres avant le seuil de piste, un peu à gauche de l’axe de piste. Les forces de plus de 100g subit au moment du crash ne laissaient aucune chance de survie aux occupants.
Les enquêteurs ont remarqué le côté inhabituel de l’interaction de l’équipage, puisqu’un navigateur était présent à bord, en plus des trois personnes requises (pilote, copilote, mécanicien navigant) pour piloter l’avion. Tous les entraînement, procédures et manuels sont réalisés pour 3 membres d’équipage, et non 4.
L’enregistreur d’ambiance dépouillé par les enquêteurs a également permis de révéler la présence de personnes dans le cockpit ne faisant pas partie de l’équipage, environ 20 minutes avant l’accident.
Les sauveteurs qui sont arrivés sur place n’ont pu que constater les débris éparpillés au milieu des arbres, et de nombreux petits incendies sur la zone. La dérive de l’appareil avec les couleurs rouge et blanche de la nation polonaise était bien visible parmi les débris.
Trois vols devaient se poser au moment de l’accident: le premier était un Yakovlev YAK-40, transportant les journalistes accompagnant le président polonais. L’avion s’est posé sans problème. Le second était un Ilyushin IL-76 russe, qui après deux tentatives d’atterrissage manquées a décidé de se dérouter ailleurs. Le troisième était le Tupolev TU-154M présidentiel.
Le bureau d’enquête accident polonaise a émis en juillet 2011 le rapport final de l’accident. Le rapport conclut que la cause immédiate de l’accident est une descente en dessous de l’altitude de descente minimum à un taux de descente excessif dans des conditions météorologiques qui empêchaient d’établir le contact visuel avec le sol, et l’exécution tardive de la manœuvre de remise des gaz. Ces circonstances ont entraîné à un impact avec des obstacles au sol, ce qui a arraché une partie de l’aile gauche (dont l’aileron) et conduit à la perte de contrôle de l’appareil et au crash.
Les facteurs contribuant à l’accident sont :
- Le non contrôle de l’altitude sur l’altimètre pendant l’approche de non précision.
- La non réponse de l’équipage à l’alarme « PULL UP » générée par l’avertisseur de proximité du sol.
- L’exécution de la manœuvre de remise des gaz en mode automatique.
- La confirmation de la part des contrôleurs aériens d’approche que l’avion avait une position correct par rapport au seuil de piste, au plan de descente et au cap, ce qui a pu conforter l’équipage que leur approche se déroulait normalement alors qu’il était déjà hors des limites permises.
- Les contrôleurs qui n'ont pas informer l’équipage d’une descente en dessous du plan de descente.
- Un entraînement incorrect des équipages du régiment 36 sur TU-154M.
- Mauvaise coordination de l’équipage, ayant entraîné une surcharge du commandant de bord sur la fin du vol.
- Mauvaise préparation du vol.
- La connaissance insuffisante de l’équipage des systèmes de l’avion et de leurs limitations
- Mauvaise surveillance croisée entre les membres d’équipage et correction inappropriée des erreurs commises.
- Composition de l’équipage inappropriée pour la tache.
- Supervision inefficace de l’armée de l’air polonaise sur les entraînements du régiment 36.
- Le régiment 36 n’a pas établi de procédures couvrant les actions de l’équipage et la répartition des tâches lorsque les minimas d’approche ne sont pas atteints.
- Les performances variables du support au vol des contrôleurs sur les 12 derniers mois, en particuliers lors de mauvaises conditions météorologiques, et le manque d’expérience pratique des contrôleurs sur l’aérodrome de Smolensk Nord.